一个爆炸事故案例的回顾与调查:PSM

作者:Amy Theis，风险管理服务总监，Sara Peters，营销专员，Fauske & Associates, LLC

一个爆燃事件(爆炸)发生在清洗盘式包衣机的过程中，盘式包衣机用于包封过程，在包封过程中，间歇地将乳胶涂层喷涂到氧化化学物质的小珠上。本案例研究描述了事件，以及调查，包括审查测试结果，提供过程风险评估(PHA)，并概述过程安全管理(PSM)系统的好处，以及可燃粉尘引起的火灾和爆炸防护的最佳实践。

事件描述

该公司先后雇用了四名平底锅涂布工。每个都有一个排气管连接到一个共同的管道，导致一个湿灰尘收集器，以及一个空气连接，利用共同的空气供应。事故发生当天，由于平底锅内部粘有一层乳胶和化学物质，四个平底锅涂层器中有两个需要清洗。清洗过程是一个挑战，因为平底锅的几何形状使它很难清洗，而且粘在平底锅上的固化良好的涂层顽强地抵抗刮擦、剥落和其他物理手段的攻击。

由于难以清除残留的涂层，一名员工开始用一根又大又重的钢撬棒用力凿它。由于撬杆的反复击打，锅外大约2英寸直径的区域因高温而发红。两名员工随后观察到红点迅速增长到大约6到8英寸大小。这时，他们选择了疏散房间。大约20秒后，爆炸发生了。

在覆盖层之间没有爆炸隔离，以防止爆燃在相互连接的设备部件之间传播。这种隔离是NFPA 654——易燃颗粒固体的制造、加工和处理过程中防止火灾和粉尘爆炸的标准所推荐的。由此产生的爆燃压力波和火灾从盘式包衣机口向外扩散，并通过排气管道传到其他相互连接的包衣机。由于超压，排气系统管道系统破裂。在其他脏锅中残留的涂层材料也被点燃了。谢天谢地，没有人员受伤。

事件检测结果

为了描述导致事故的事件，使用涂层与氧化剂材料的不同比例进行了几次差示扫描量热(DSC)测试。然后对能量最强的样品进行各种形式的落锤冲击(BAM Fallhammer)测试。需要注意的是，样品3和6是湿料。

集成解决方案

虽然OSHA过程安全管理(PSM)中没有包括这一过程，但PSM的几个要素被用来降低风险，改进方法，审查管理体系，并确保人员意识到关键任务。

事件调查

• 根本原因分析确定了影响敏感性，缺乏适当的程序和不适当的清洁工具

工序安全资讯(PSI)

• 热稳定性和冲击敏感性尚不清楚
• 在PHA期间没有清洁程序可用/审查

工艺危害分析(PHA)

• 进行了PHA，但PSI未完成
• 相关人员并未参与
• 原料的变化对工艺的影响没有考虑在内

机械完整性(MI)

• 回顾了设备的使用和磨损情况，以确定适当的维护和更换计划
• 与员工一起回顾MI计划，确定预期和不可接受的维修方法

程序

• 对员工进行了工作危害分析(JHAs)，以识别与该工艺使用的设备相关的操作、清洁和维护任务相关的危害

培训

• 操作员接受了有关更新程序、MI和变更管理(MOC)程序的功能以及如何访问这些程序的培训

结论

使用更新的工艺安全信息来降低与此工艺相关的风险:

1. 研究了几种可供选择的清洗策略，并选择了一种非冲击的方法。

2. 通过改进喷雾角度和缩短喷雾时间，改变了喷雾方法，以减少涂层在平面炉内壁的堆积。

3. 员工参与程序评审对于理解当前的做法、评估潜在的替代方案并获得员工对随后程序变更的支持至关重要