By Ronald L. Allen，MS，PE，CSP高级咨询工程师，FAUSKE＆Associates，LLC
一般而言，存在与“与您的后视镜转向”短语相关的负面内涵，而且其关闭表兄，“Hindsight是20-20”。尽管没有人喜欢被批准，但如果没有从经验中没有建设性地学习课程 - 包括其他人的经验，就错过了巨大的机会。
本博客的读者无需介绍事件调查的价值。在许多情况下，调查报告或案例研究恰恰相反，往往是安全标准的补充。安全标准利用归纳推理提供减少风险所需的指导和要求。调查和案例研究提供了导致事故发生的故障的细节。通过演绎推理(即识别原因和根本原因)，这些报告经常通过强调需要遵守前面提到的归纳推理安全标准来结束循环。
由于除尘器(又称空气物料分离器)在许多行业的广泛使用，这类设备的使用者可以从其他设施的事故调查中获得经验教训。据FM Global报道，涉及集尘器的可燃粉尘火灾和粉尘爆炸在粉尘危害事件列表中名列前茅。因此，FAI计划提供一系列关于粉尘收集系统的文章，首先是化学安全委员会(CSB)最近发表的总结，案例研究详细说明2012年10月的背景和原因在美国墨水制造工厂（Sun Chemical Corporation的单位）中的火灾和爆炸。
该事件发生在美国墨水东卢瑟福，NJ的设施，涉及最近委托的D.乌斯特收藏家。导致七名工人燃烧的事件 - 包括第三年烧伤三个工人 - 以及财产损失和大量停机时间。新的除尘器作为更大的过程修改的一部分安装，并且在事件发生时只能在服务中仅在服务中。收集除尘器和灰尘粉末槽仍然充满了大约322磅的灰尘后粉末。与该事件相关的美国油墨制造过程采用可燃粉尘和易燃液体（杂交混合物）。
该案例研究提供了有关该事件的广泛背景资料。它确定了US Ink及其承包商为减轻事故严重性所采取的行动，并讨论了造成事故的原因和建议。
在方程的良好方面，运作灭火爆炸抑制隔离系统降低了事故的严重性。
从该事件中可以帮助任何公司使用除尘系统的主要教训总结如下。鼓励读者阅读复杂案例研究中提供的丰富细节，以获得更多信息。虽然与该事件相关的一些情况是不寻常的(例如，总工程师在调试除尘设备之前退休)，但这些情况可能不是唯一的或孤立的。
一个。公务员事务局报告提出的安全管理问题:
- 项目监督不足和变更管理(MOC)豁免的错误陈述:CSB拒绝了US Ink的论点，即过程危害分析(PHA)是不必要的，因为新的灰尘(干)收集器是以前的灰尘(湿)收集器的替代品。
- 组织变革和承包商监督管理不足:美国墨水声称依靠集尘系统制造商以及其承包商的专业知识，以便对系统的顺利运行，而不为灰尘收集项目提供足够的监督。研究还发现，US Ink未能充分调动其工程师人员来支持除尘系统的设计、安装和调试。
- 无效的危害沟通和应急计划:案例研究中提到的缺点包括:
- 未能及时启动设施疏散计划。
- 不充分的火灾危险和应急培训。
- 与自动喷水灭火系统相关的自动火灾报警系统无效。NFPA要求声光火灾紧急通知。
- 收尘器感应压力上升的声音报警功能不正常
- 关闭程序不足
- 员工对除尘机制培训不到位:
- 公务员事务局认为，除尘器启动后，为督导员和一名白班操作员举行的15分钟会议“不够充分”。
- 没有火灾或爆炸事件预防计划
- 操作员没有机制来确定收集器性能的变化。一名工人说他靠的是本能。
- 未能从以前的事件中吸取教训:CSB注意到，美国油墨并没有从2008年同一设施发生的类似火灾事件中吸取“教训”。没有伤害与早期的事件有关。
- 未进行危险评估:没有对材料的易爆性能进行测试。该公司依赖于从材料供应商获得的值-这些值是有问题的，除非在实际的实验室测试报告中提供。从SDS表格中收集的值是不够的。
- 没有PRESTART UP安全审查：
- 设备启动前的测试不合适(例如，按照NFPA 91和NFPA 654的要求，在除尘系统调试时没有测量系统压力)。
- 设备未被检查。
- 个人防护设备:CSB报告指出，美国油墨员工不穿FRC（防火衣服）。持续第三次烧伤的工人之一戴着短袖T恤。在启动前进行的危险评估将确定由于闪光或爆炸的风险为佩戴FRC的要求。
- 设备维修：公务员事务局报告说，美国油墨在事件发生前的周末知悉收集灰尘的系统运作不当(联锁失灵)，但没有采取有效行动进行调查或补救。
- 程序:未建立安全操作温度参数。
- 集尘系统中的灰尘拾取点将过量的灰尘和可粘稠的蒸汽拉入导管，该导管在低输送速度下操作。导管中的这种积聚是发起事件引发事件的主要爆发的燃料。
- 混合罐没有自动温度控制
- 为清洁目的安装真空软管，由系统提供动力来收集灰尘，而不考虑这些真空管道会如何影响灰尘收集系统的性能。
- 缺乏系统控制参数，操作人员无法监控系统性能并检测系统退化
- 用于收集灰尘的系统，不设计为防止，含有或熄灭火灾：
- 美国油墨公司员工的证词显示，当管道起火时，用于清洁的橡胶软管是系统中最先出现故障的部分。
- 软管长度超过建议的“尽可能短”(通常不超过3英尺)的最佳实践，增加了分支管的阻力。
回到调查的价值和“用你的审查镜转向”……知识本身不能带来进步。或者，用著名教育家和作家Henrietta Mears的话来说，“一辆停着的车很难驾驶，所以要动起来”。希望在应用本文所描述的经验或其他可燃粉尘控制方面得到帮助的读者，请联系Fauske & Associates, LLC风险管理总监Amy Theis，地址theis@fauske.com,630-887-5211。
